Les renseignements demandés sont strictement personnels, soumis au secret médical et peuvent être modifiés à tout moment, à votre demande, auprès du secrétariat.
Le Dossier Médical Personnel (DMP) est votre carnet de santé informatisé. Il est toujours accessible et sécurisé. A part vous, seuls les professionnels de santé que vous avez autorisés (médecin, infirmier, pharmacien…) peuvent le consulter. Vous pouvez en demander l’ouverture auprès du secrétariat lors de votre prochaine visite.
Plus d'information sur le DMP.
Etat Civil
Etat civil
Ecrire en majuscule, NOM :
PRENOM (sans accent) :
Date de naissance :
Nom de jeune fille en majuscule (obligatoire) :
Laboratoire d'analyse où vous avez fait vos examens pour la grossesse actuelle :
Nom, adresse de votre pharmacie habituelle :
Vous êtes venue à la maternité :
RENSEIGNEMENTS GENERAUX CONCERNANT LA PATIENTE :
Profession :

Codes INSEE des professions.

Agriculteurs exploitants.
Agriculteurs exploitants

Artisans, commerçants et chefs d'entreprise.
Artisans
Commerçants et assimilés
Chefs d'entreprise de 10 salariés ou plus

Cadres et professions intellectuelles supérieures.
Professions libérales et assimilés
Cadres de la fonction publique, professions intellectuelles et artistiques
Cadres d'entreprise

Professions Intermédiaires.
Professions intermédiaires de l'enseignement, de la santé, de la fonction publique et assimilés
Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises
Techniciens
Contremaîtres, agents de maîtrise

Employés.
Employés de la fonction publique
Employés administratifs d'entreprise
Employés de commerce
Personnels des services directs aux particuliers

Ouvriers.
Ouvriers qualifiés
Ouvriers non qualifiés
Ouvriers agricoles

Retraités.
Anciens agriculteurs exploitants
Anciens artisans, commerçants, chefs d'entreprise
Anciens cadres et professions intermédiaires
Anciens employés et ouvriers

Autres personnes sans activité professionnelle.
Chômeurs n'ayant jamais travaillé
Inactifs divers (autres que retraités)
Emploi :
Jugez vous votre travail fatiguant :
Durée hebdomadaire du travail : heures
Durée trajet domicile-travail aller retour : minutes
Niveau d'étude :
Situation :
Mode de vie :
Nationalité :
Origine géographique :
Couverture sociale :
Vos ressources :
Taille en cm (pas de virgule. Exemple : 164) : cm.
Poids habituel : Kg
RENSEIGNEMENTS GENERAUX CONCERNANT LE MARI OU LE CONJOINT :
NOM : Prénom :
Date de naissance : Niveau d'étude du conjoint :
Profession : Emploi :
Ses ressources :
Taille en cm (pas de virgule. Exemple : 164) : cm.
Groupe sanguin : Rhésus :
Maladie du conjoint :
PERSONNE A PREVENIR ET PERSONNE DE CONFIANCE :
Ces deux personnes peuvent être la même.
  1. La personne à prévenir est celle que nous préviendrons en cas d’hospitalisation ou accouchement.
  2. La personne de confiance est celle avec qui nous nous entretiendrons en cas de décision thérapeutique à prendre si vous n’êtes pas en état de répondre, anesthésie par exemple.
Personne à prévenir :

Nom de la personne à prévenir : Tél. :
Personne de confiance :

Nom de la personne de confiance : Tél. :
ANTECEDENTS MEDICAUX PERSONNELS :
Avez vous des antécédents médicaux ou allergique personnels : Oui Non, si oui, complèter les questions suivantes :


Préciser :Traitement :
Diabète Oui Non de grossesse Oui Non insuline Oui Non
Hypertension artérielle Oui Non
Maladie du coeur Oui Non
Phlébite profonde, embolie Oui Non
Varices Oui Non
Cystites récidivantes plus de trois par an Oui Non
Maladies des reins Oui Non
Cholesterol Oui Non
Hypothyroïdie Oui Non
Hyperthyroïdie Oui Non
Adénome à Prolactine Oui Non
Maladies des poumons Oui Non
Maladies du sang Oui Non
Cancer Oui Non
Maladies neurologiques Oui Non
M. psychiatriques, dépression Oui Non
Hépatite virale Oui Non
Transfusion (sang, produits sanguins) Oui Non
Allergie : Oui Non
Allergie à des médicaments :
Anti-inflammatoires non stéroidiens (SURGAM, VOLTARENE, etc.)
ANESTHESIQUES
ASPIRINE
BETA-BLOQUANTS
CODEINE
CORTICOIDES
CYCLINES (antibiotiques se terminant par cycline)
IMIDAZOLES (FLAGYL, METRONIDAZOL, etc.)
IODE
LATEX
MACROLIDES (antibiotiques se terminant par mycine, RULID)
PARACETAMOL (DOLIPRANE, DAFALGAN, etc.)
PENICILLINE (CLAMOXYL, AUGMENTIN, etc.)
QUINOLONES (CIFLOX, antibiotiques se terminant par floxacine)
SULFAMIDES (BACTRIM, etc.)
Autre : complèter la question suivante
Autres médicaments Oui Non
Allergie non médicamenteuse Oui Non
En cas d’allergie, préciser les conséquences :
Autre maladie ?
Préciser :date :
Chirurgie de l'obésité Oui Non
Opérations sous anesthésie générale
Opérations sous anesthésie locale
Dates des vaccinations à complèter en cas de grossesse ou de désir de grossesse.
Respecter le format des dates : JJ/MM/AAAA (exemple 02/01/2001).
      VOUS VOTRE CONJOINT
Vaccination RUBEOLE (ROR, RUDIVAX, PRIORIX) OuiNon Date  
         
Vaccination Papillomavirus (GARDASIL, CERVARIX) OuiNon Date  
         
Vaccination COQUELUCHE(DTCoqPolio, BOOSTRIX TETRA, REPEVAX, INFANRIX TETRA, PENTAVAC, INFANRIX QUINTA ou HEXA) OuiNon Date
         
Vaccination DT-Polio(DT-Polio, REVAXIS) OuiNon Date
Apporter le carnet de vaccination ou de santé à la consultation.
Habitudes
Dans la semaine qui vient de s'écouler, vous est il arrivé de vous sentir inquiète ou soucieuse sans raison ? Oui Non
Dans la semaine qui vient de s'écouler, avez-vous eu des problèmes pour bien dormir ? Oui Non
Dans la semaine qui vient de s'écouler, vous êtes vous sentie dépassée par les évènements ? Oui Non
Dans votre vie, avez-vous tendance à contrôler votre poids (restriction alimentaire, activité physique intensive, vomissements provoqués…) ?
Oui Non
Qu'aviez-vous l'habitude de boire avant la grossesse? (plusieurs réponses possibles)
eau
soda
cidre
bière
vin
alcool fort
café
autre : complèter la question suivante
Autres boissons :

Ces derniers mois, avez-vous pris un de ces médicaments: tranquillisants, antidépresseurs, benzo, somnifères, méthadone, Subutex®, antidouleurs, autres ?

Oui Non
Dans votre vie avez-vous été victime de violences psychologiques et/ou physiques ?
Vous sentez-vous en sécurité dans votre environnement familial ? Oui Non
Avez-vous au moins une personne dans votre entourage sur qui vous pouvez compter ? Oui Non
Avez-vous des difficultés à faire face à vos besoins : alimentation, logement, accès aux soins, factures, démarches administratives… ? Oui Non
Après l’accouchement serez-vous seule pour vous occuper du bébé ? Oui Non
Addictions
Tabac avant la grossesse : Oui Non
Si vous êtes enceinte, avant la grossesse, vous fumiez : cigarettes par jour.
Depuis que vous êtes enceinte, quelle est votre consommation : cigarettes par jour.
Si vous avez arrêté, date d'arrêt :
Cannabis : Oui Non
Préciser si Oui, le nombre de joints : par semaine.

GROSSESSE ET TABAC


Vous le savez mais un rappel est toujours intéressant :
  • Fumer pendant la grossesse augmente les risques de complications.
  • Le risque d’avortement spontané est multiplié par 2. 
  • Le risque que le placenta se présente avant l’enfant, ce qui nécessite une césarienne (placenta praevia) est multiplié par 1,4
  • Le risque pour le foetus est majeur puisqu’il peut être privé partiellement d’oxygène : le monoxyde de carbone contenu dans la fumée se fixe sur l’hémoglobine, prend la place des molécules d’oxygène dans le sang maternel et passe dans le sang du fœtus pouvant causer une hypoxie fœtale (le fœtus ne reçoit plus assez d’oxygène).
  • Le poids de naissance des enfants nés de fumeuses est d’environ 200g inférieur à celui des enfants nés de non-fumeuses.
  • Le risque de prématurité est multiplié par 2, les petits prématurés ont plus de risques de développer des complications.
  • Le risque de mort subite du nourrisson est multiplié par 3 si la mère fume pendant la grossesse ou après la naissance.
  • Il n’est jamais trop tard pour arrêter de fumer. L’abandon de la cigarette diminue de façon importante les risques pour la mère comme pour l’enfant . 
  • Il n’est pas facile d’arrêter de fumer car c’est la nicotine contenue dans le tabac qui est responsable de la dépendance physique et des symptômes désagréables tels que : besoin urgent de fumer, irritabilité, déprime, anxiété, agitation, troubles du sommeil, difficultés de concentration et prise de poids. Tous ces troubles sont atténués si l’on a recours à des substituts nicotiniques utilisables pendant la grossesse. Ces produits multiplient par 2 les chances de succès d’une tentative d’arrêt et retardent la prise de poids consécutive à l’arrêt du tabac. La nicotine médicamenteuse ne remplace que partiellement celle des cigarettes et évite d’exposer le fœtus aux autres substances très toxiques contenues dans la fumée de tabac.
  • Le moment idéal pour arrêter n’existe pas. Il ne sera pas plus facile d’arrêter plus tard que maintenant. La grossesse peut être une belle motivation. Mais il est conseillé de demander de l’aide en consultation surtout si vous avez déjà tenté d’arrêter, si vous fumez depuis longtemps, ou si vous avez souffert de dépression.
  • Les bénéfices d’ un sevrage tabagique :
  • En 24 h le monoxyde de carbone est éliminé. Vous avez meilleure haleine.
  • On peut mesurer ce résultat avec un testeur de monoxyde de carbone mesurant celui-ci dans l’air expiré en consultation.
  • En 48 h la nicotine n’est plus détectable dans le sang.
  • En 1 semaine le sens du goût et de l’odorat s’améliore.
  • En 3-9 mois la respiration s’améliore (moins de toux, davantage de souffle). La fonction pulmonaire est augmentée de 5 à10%.
  • En 1 année le risque de maladie du cœur (comme l’infarctus) est réduit de moitié.
Les tests qui suivent nous servent à apprécier votre dépendance et votre motivation :

TEST DE DEPENDANCE

Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ?
moins de 5mn
6 à 30 minutes
31 à 60 minutes
après 60 minutes
Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits interdits ?
Oui
Non
Quelle cigarette trouvez-vous la plus indispensable ?
la première
une autre
Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
10 ou moins
11 à 20
21 à 30
31 ou plus
Fumez-vous de façon plus rapprochée dans la première heure après le réveil que pendant le reste de la journée ?
Oui
Non
Fumez-vous même si une maladie vous oblige à rester au lit ?
Oui
Non

TOTAL

Interprétation
  • Moins de 4 : non dépendant
  • Entre 4 et 6 : dépendant
  • Plus de 7 : dépendance très forte

TEST DE MOTIVATION

Motivation: J’ai décidé personnellement d’arrêter de fumer
La sage-femme ou le médecin me conseille d’arrêter
Ma famille, mon entourage me conseille d’arrêter
J'ai déjà arrêté de fumer pendant plus d'une semaine :
Oui
Non
Actuellement,
je n'ai pas de problèmes professionnels
j'ai des problèmes professionnels
Actuellement,
je n'ai pas de problèmes familiaux
j'ai des problèmes familiaux
Je veux me libérer de cet esclavage :
Oui
Non
Je fais du sport ou j'ai l'intention d'en faire :
Oui
Non
Je veux être en meilleure forme physique :
Oui
Non
Je veux préserver mon aspect physique :
Oui
Non
Je suis enceinte :
Oui
Non
J'ai des enfants en bas âge :
Oui
Non
J'ai bon moral actuellement :
Oui
Non
J'ai l'habitude de réussir ce que j'entreprends :
Oui
Non
Je suis plutôt de tempérament calme, détendu :
Oui
Non
Mon poids est habituellement stable :
Oui
Non
Je veux accéder à une qualité de vie meilleure :
Oui
Non

TOTAL

Interprétation
  • Moins de 6 : motivation faible
  • Entre 7 et 15 : motivation moyenne
  • Plus de 16 : motivation forte
Toxicomanie : Oui Non
Préciser, si vous avez continué pendant la grossesse :
Quelle substance, cannabis, ecstasy, amphétamines, MDMA, crack, LSD, cocaine, héroïne, autres ?
Substitution par Methadone, Subutex : Oui Non
Boisson alcoolisée : Oui jamais (ou presque)
Nombre de verre d'alcool : par semaine.
Combien de verres vous faut-il pour sentir les effets de l'alcool? 1 ou 2 Plus de 2 verres
Votre entourage vous a-t-il conseillé de diminuer votre consommation? Oui Non
Avez-vous l'impression que vous devez diminuer votre consommation ? Oui Non
Avez-vous déjà ressenti le besoin de boire en vous levant le matin ? Oui Non
SCORE T-ACE
Vous sentez vous anxieuse ou déprimée: Test HAD Angoisse et Depression

Evaluer votre niveau d'angoisse et depression

Je me sens tendu, énervé :
La plupart du temps
Souvent
De temps en temps
Jamais !
J'ai toujours autant de plaisir à faire les choses qui me plaisent :
Oui, toujours
Le plus souvent
De plus en plus rarement
Tout est plus difficile
Je me sens ralenti  :
Pratiquement tout le temps
Très souvent
Quelquesfois
Pas du tout
J'éprouve des sensations d'angoisse et j'ai une boule dans la gorge ou l'estomac noué :
Très souvent
Assez souvent
Parfois
Jamais !
J'ai perdu l'intérêt pour mon apparence :
Totalement
Je n'y fais plus attention
Je n'y fais plus assez attention
J'y fais attention comme d'habitude
J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place :
Oui, c'est tout à fait le cas !
Un peu
Pas tellement
Pas du tout
J'envisage l'avenir avec optimisme :
Comme d'habitude
Plutôt moins qu'avant
Beaucoup moins qu'avant
Pas du tout
J'ai une sensation de peur,comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver :
Oui, très nettement
Oui, mais ce n'est pas trop grave
Un peu, mais cela ne m'importe pas
Pas du tout
Je sais rire et voir le bon côté des choses :
Toujours autant!
Plutôt moins
Nettement moins
Plus du tout !
Je me fais souvent du souci :
Très souvent
Assez souvent
Occasionnellement
Très occasionnellement
Je me sens heureux :
Jamais
Pas souvent
Quelquefois
La plupart du temps
Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sentir heureux :
Jamais !
Rarement
Oui, en général
Oui, quoi qu'il arrive
Je m'intéresse à la lecture d'un bon livre ou à un bon programme radio ou télé :
Souvent
Assez souvent
Rarement
Pratiquement jamais
J'éprouve des sensations soudaines de panique :
Très souvent
Assez souvent
Rarement
Jamais

SCORE ANXIETE


TOTAL > 12 en faveur d’un état anxieux.

SCORE DEPRESSION


TOTAL > 8 en faveur d’un état dépressif.
Violences envers les femmes, questionnaire :

La violence conjugale est un problème de santé publique qui touche 1 femme sur 10 en France. Tout le monde peut en être victime un jour.

1. De manière générale, comment décririez-vous votre relation de couple ?
avec beaucoup de tension (1 point)
avec quelquefois un peu de tension (2 pts)
sans tension (3 pts)
2. Quand il y a une dispute dans votre couple, vous solutionnez le conflit avec...
beaucoup de difficultés (1 point)
quelques difficultés (2 pts)
aucune difficulté (3 pts)
3. Est-ce que parfois après vos disputes vous vous sentez dévalorisée ou bouleversée ?
souvent (1 point)
quelquefois (2 pts)
jamais (3 pts)
4. Les disputes se terminent-elles parfois par des gifles, des coups ou une bousculade ?
souvent (1 point)
quelquefois (2 pts)
jamais (3 pts)
5. Avez-vous parfois peur de ce que peut dire ou faire votre partenaire ?
souvent (1 point)
quelquefois (2 pts)
jamais (3 pts)
6. Votre partenaire a-t-il déjà abusé de vous physiquement ?
souvent (1 point)
quelquefois (2 pts)
jamais (3 pts)
7. Votre partenaire vous a-t-il déjà poussé à bout psychologiquement ?
souvent (1 point)
quelquefois (2 pts)
jamais (3 pts)

SCORE WAST


TOTAL /21 points.

Interprétation :
  1. de 0 à 14 : risque élevé
  2. entre 15 et 17 : risque modéré
  3. plus de 17 : risque faible de violences conjugales

ANTECEDENTS PERSONNELS DE GYNECOLOGIE
ANTECEDENTS PERSONNELS DE GYNECOLOGIE

Contraception :

Pilule Nom :
date d'arrêt(JJ/MM/AAAA):
bien supportée:
Oui  non
Sterilet lequel:
date de retrait (JJ/MM/AAAA) :
bien supporté:
Oui non
Préservatifs
Spermicides
Autre préciser:

Autres antécedents gynécologiques

Préciser Traitement
Herpes vaginal Oui Non
Anomalie au frottis du col Oui Non
Conisation du col Oui Non
Cicatrice utérine autre que césarienne Oui Non
Fibrome non opéré Oui Non
Opération pour descente d'organe Oui Non
Cancer du sein Oui Non
Autre cancer gynécologique Oui Non
Malformation de l'utérus Oui Non
Prise de Distilbene par votre mère Oui Non
Autre pathologie gynécologique ?
Traitement pour obtenir la grossesse : Oui Non
Traitement :
ANTECEDENTS DANS VOTRE FAMILLE PROCHE :

ANTECEDENTS FAMILIAUX DU COUPLE

Préciser :
Avez vous un lien de consanguinité avec votre conjoint ? Oui  Non


Avez vous des jumeaux dans votre famille ? non
famille de la mère 
famille du père 
familles du père et de la mère 


Avez vous un cas de malformation non
famille de la mère 
famille du père 
familles du père et de la mère 


ATCD familial maladie génétique non
famille de la mère 
famille du père 
familles du père et de la mère 


Trisomie 21 (frère, sœur, enfants) non
famille de la mère 
famille du père 
familles du père et de la mère 


Autre maladie chromosomique ou T21 lointaine non
famille de la mère 
famille du père 
familles du père et de la mère 

ANTECEDENTS FAMILIAUX de Madame :

Concernant la famille proche (parents, grand-parents, oncle et tante, fratrie) de MADAME
Ne pas faire figurer ici les antécédents de la famille de votre partenaire
Diabète A l'insuline : Oui Non Uniquement frère, soeur, parents.
Diabète SANS insuline : Oui Non Uniquement frère, soeur, parents.
Hypertension artérielle : Oui Non
Hypercholestérolémie : Oui Non
Phlébite profonde, embolie pulmonaire : Oui Non Précisez l'âge de survenue, la durée des anticoagulants.
Luxation de hanche : Oui Non
Cancer du sein (mère, tante soeur de Mme) : Oui Non
Compléter ce tableau, vous pouvez saisir jusqu'à 3 cas familiaux de cancer du sein, de cancer de l'ovaire, ou de parent connu pour être porteur de gène BRCA (prédisposant au cancer sein, ovaire).
Antécédent familial N°1 :
Age cas 1 :
Antécédent familial N°2 :
Age cas 2 :
Antécédent familial N°3 :
Age cas 3 :
GROSSESSES ET ACCOUCHEMENTS

Nombre total de grossesse, IVG, fausse-couches comprises :

Sélectionner le nombre de grossesse avant celle-ci :

Accouchement :

Sélectionner le nombre d'accouchement :

Interruption volontaire de grossesse :

Sélectionner le nombre d'IVG :

Interruption de grossesse pour raison thérapeutique :

Sélectionner le nombre d'interruption de grossesse dans ce cas :

Fausse-couche spontanée :

Sélectionner le nombre de fausse couche :

Grossesse extra-utérine :

Sélectionner le nombre de grossesse extra-utérine :

Césarienne :

Sélectionner le nombre de césarienne :

Grossesse gémellaire ou + :

Sélectionner le nombre de grossesse multiple :

Accouchement prématuré avant 37 semaines d'aménorrhée :

Sélectionner le nombre d'accouchement prématuré :

Nouveau-né de petit poids, inférieur à 2500g à terme :

Sélectionner le nombre d'enfant de petit poids :
Avez vous un projet de naissance personnel :
Fin du questionnaire